Un contratista que administra los beneficios de salud de los militares para más de 4 millones de personas emitió esta semana una amplia disculpa a sus beneficiarios por problemas con su cobertura.
En una carta públicamente publicada para todos los beneficiarios, el presidente y CEO de TriWest Healthcare Alliance, David McIntyre Jr., escribió: “Quiero aprovechar personalmente esta oportunidad para disculparme con aquellos de ustedes que han experimentado desafíos con Otro Seguro de Salud bajo nuestra supervisión, y para asegurarles mi compromiso y el de todo mi equipo con su experiencia como beneficiarios.” McIntyre se refería a errores en los portales de pacientes de los beneficiarios que indicaban incorrectamente que tenían otra cobertura, lo que llevaba a denegaciones.
TriWest Healthcare Alliance es uno de los contratistas que administra TRICARE, el programa de atención médica del Departamento de Defensa para miembros en servicio activo, veteranos y sus familias.
NBC News informó a principios de este mes sobre los persistentes desafíos que enfrentan los beneficiarios desde que TRICARE transfirió su contrato de Health Net Federal Services a TriWest en 2025. Un ex miembro del servicio, Guy Shoemaker, 64 años, de Fort Worth, Texas, dijo que tenía decenas de miles de dólares en reclamos previamente aprobados revocados y dinero que se le había pagado a los proveedores recuperado.
Shoemaker, un sargento primero del Ejército retirado y reclutador que pasó un año en Afganistán, fue diagnosticado con cáncer de garganta en etapa 2 en 2021. Después de la quimioterapia y la radioterapia, necesitaba terapia regular con un patólogo de lenguaje y habla para asegurarse de que pudiera hablar y tragar de manera segura. Cuando las negativas comenzaron a llegar el año pasado, dejó de asistir a sus citas, poniéndose en riesgo de complicaciones graves. Entonces, cuando finalmente regresó a esas citas en enero, el patólogo de lenguaje y habla le dijo que su salud había empeorado tanto, debido a los retrasos en la atención, que debería considerar un tubo de alimentación.
Su portal de seguro indicaba que las negativas que enfrentaba Shoemaker provenían de un error de “Otro Seguro de Salud,” u OHI. No tenía otro seguro médico, solo un plan de visión. Durante meses, intentó corregir el error, sin éxito.
No fue hasta que NBC News se puso en contacto con TriWest sobre su caso que fue contactado por un representante de servicio al cliente y TriWest comenzó a procesar correctamente sus reclamos.
La carta de disculpa de McIntyre abordó directamente el problema de OHI.
“Entiendo que los reclamos de algunos beneficiarios reflejaban incorrectamente que tenían OHI, lo que resultó en que los reclamos fueran denegados inicialmente, así como en retrasos y frustraciones,” escribió McIntyre. “Además, los encuentros de algunos con nuestra operación de servicio al cliente no fueron eficientes ni efectivos. Esto no es aceptable, y nuestro equipo ha estado trabajando diligentemente para solucionar este problema.”
Shoemaker dijo que al leer la carta le pusieron los pelos de punta. “Lo que han hecho es reconocer el hecho de que tienen un problema,” dijo.
Si te enfrentas a facturas que parecen estar fuera de lugar o a una negativa de cobertura, atención o reparaciones, ya sea de salud, hogar o automóviles, envíanos un correo electrónico a Costofdenial@nbcuni.com.
No está claro cuántos otros beneficiarios de TriWest han enfrentado negativas derivadas de un error de OHI. Un portavoz dijo el jueves que hace un poco más de un año, la tasa de negación por errores de OHI era del 2.3%. La carta de McIntyre afirmó que ahora ha bajado al 1.3%. TriWest había informado anteriormente a NBC News que procesa más de 2 millones de reclamaciones al mes. “No descansaremos hasta estar convencidos de que hemos suavizado este proceso lo máximo posible,” escribió McIntyre.
NBC News habló con otros 13 beneficiarios de TriWest sobre problemas con su cobertura. Sus preocupaciones no solo provienen de errores de OHI. Todos estos beneficiarios dijeron que representantes de TriWest se han puesto en contacto con ellos desde que se emitió la primer historia de NBC News a principios de mayo y, en algunos de esos casos, los representantes han estado tratando agresivamente de resolver sus reclamaciones de cobertura, dijeron. Pero no todos han sido atendidos.
TRICARE está bajo la supervisión de la Agencia de Salud de Defensa, parte del Departamento de Defensa. Su cobertura está dividida en dos regiones, Este y Oeste. La región oriental está cubierta por Humana Military, y a partir de 2025, TriWest se hizo cargo de la región Oeste, reemplazando al proveedor anteriormente contratado, Health Net.
NBC News informó previamente que después de que TriWest obtuvo el contrato, la Agencia de Salud de Defensa fue advertida repetidamente de que la compañía no estaba lista para asumir el trabajo, según dos fuentes con conocimiento directo de la transición.
La Agencia de Salud de Defensa dijo en una declaración anterior a NBC News que había realizado pruebas rigurosas antes de la transición a TriWest, pero “la incapacidad de realizar pruebas en sistemas operativos en vivo contribuyó a que surgieran algunos desafíos imprevistos después de la implementación.”
La Agencia de Salud de Defensa no respondió de inmediato a una solicitud de comentarios el jueves.
